無料相談予約フォーム

実証事業（会場：E-ma（梅田））での依存に関する無料相談予約を受付しています。
予約フォームからの受付は前々日18時までです。それ以降のお申し込みは、お電話にてご連絡ください。
必要事項をご入力のうえ、送信してください。
送信後、大阪府地域保健課（予約担当）からのメールや電話による連絡をもってご予約を確定します。

※相談時間は概ね1時間程度とさせていただきます。ただし、相談内容等に応じて時間が前後することがあります。

※相談内容やお聞きした情報をあなたの了解なく第三者にお伝えすることはありません。
（相談したことによって通報されることはありません）

※確定診断はできません。また、診断書・証明書等の発行は行っておりません。

1 来所相談をお申込みされる方についておたずねします

1 依存のことで困っているご本人との関係（選択） 必須

2 氏名 必須

ニックネーム可

3 お住まいの市町村（選択） 必須

4 年代（選択） 必須

5 性別（選択）

6 メールアドレス 必須

7 電話番号 必須

8 電話連絡にご都合のよい曜日・時間帯

1-2 依存のことで困っているご本人についておたずねします

※1-①で「本人」以外を選択された場合のみご回答ください。

1 氏名 必須

ニックネーム可

2 お住まいの市町村（選択） 必須

3 年代（選択） 必須

4 性別（選択）

2 来所される方はどなたですか（複数回答可） 必須

3 相談希望日時を選択してください 必須

※詳細の日時は大阪府地域保健課（予約担当）からのメールもしくは電話で調整させていただきます。

相談枠のうち、以下の日程については医師相談が可能です。

※医師相談の日程は変更となる場合があります。
　最新の情報は、おおさか依存症ポータルサイトの「依存に関する無料相談について」をご確認ください。

＜医師相談＞※医師相談については、依存症に関する主治医がいない方が対象です。

  • 〇月曜9月28日（お酒と身体の相談　※消化器内科医師が担当します）【13時～／15時～】
  • 〇木曜9月10日、17日、24日【15時～／17時～】
    10月1日【13時～／15時～】
  • 〇土曜9月12日【13時～／14時30分～】
    9月26日（お酒と身体の相談　※消化器内科医師が担当します）【13時～／14時30分～】
  • 〇日曜9月13日、10月4日【13時～／14時30分～】
    9月20日（思春期の依存の相談）【16時～／16時25分～／16時50分～／17時15分～／17時40分～】

1第1希望

2第2希望

3第3希望

備考欄　相談希望日時についてご要望がある場合は記入してください。

4 相談内容についておたずねします 必須

1 どのような依存の問題でお困りですか。 （複数回答可）

2 どのようなことをご希望されていますか。（複数回答可）

個人情報の取り扱いについて

本フォームでご提供いただく個人情報（氏名、連絡先等）は、本相談事業における予約受付、相談対応、連絡調整及び事業運営に必要な範囲で利用します。

ご提供いただいた個人情報は、大阪府、大阪市が適切に管理し、法令に基づく場合を除き、本事業の目的以外には利用せず、ご本人の同意なく第三者へ提供することはありません。

本申込書にご記入いただいた内容は、個人の特定が不可能な状態に加工して統計等で利用する場合があります。

内容をご確認のうえ、同意いただける場合はチェックしてください。

質問は以上です。